Waaruit bestaat de relatie tussen rehabilitatie en ethiek? Om deze vraag te beantwoorden moeten we eerst een andere vraag stellen: waar gaat het eigenlijk om in ethiek? Het domein van de ethiek bestaat uit waarden en normen. Waarden geven aan wat belangrijk is, bijvoorbeeld: autonomie, respect, solidariteit en verantwoordelijkheid. Normen drukken uit hoe we ons dienen te gedragen, bijvoorbeeld: hier wordt niet gerookt; als verpleegkundige moet ik voor de cliënten zorgen; hier mag je een cliënt niet alleen naar buiten laten gaan. Een norm is gebaseerd op een waarde. Bij de norm je mag een cliënt niet alleen naar buiten laten gaan horen de waarden: verantwoordelijkheid en veiligheid. Waarden en normen hangen in hoge mate samen, zijn als het ware twee kanten van de medaille van ethiek. Waarden drukken uit waar we waarde aan hechten. Normen geven aan hoe we ons dienen te gedragen (dos en donts). We spreken van ethiek wanneer we op een systematische wijze reflecteren op waarden en normen.
Het onderwerp van dit themanummer is dus een aanzet tot systematische reflectie op de waarden en normen in rehabilitatie. Het is een aanzet, een poging, om te laten zien welke waarden van belang worden geacht en hoe we daarmee om kunnen gaan. In de bijdragen komt een aantal waarden naar voren. Allereerst de waarde autonomie. Autonomie is als waarde krachtig ingebed in de westerse samenleving, niet alleen in wetgeving, maar ook in moraal. Het is niet overdreven om te stellen dat autonomie de dominante waarde is; het gaat om vrijheid (ik mag doen wat ik wil, zolang ik een ander niet schaad). Autonomie werpt echter een negatieve schaduw op afhankelijkheid, kwetsbaarheid, zorgzaamheid en solidariteit.
Onafhankelijkheid wordt de norm. Een norm geeft aan wat normaal is: zo dien je je te gedragen, anders ben je niet normaal. Zon norm, gebaseerd op autonomie is: Wie niet voor zichzelf kan zorgen, moet verzorgd worden. Een dergelijke op autonomie gebaseerde norm is problematisch waar het gaat om kwetsbare personen in onze samenleving. Problematisch omdat er zo een kloof ontstaat tussen goed functionerende burgers en niet-goed functionerende burgers. Het bestaan wordt in tweeën gesplitst en het verband tussen deze twee vormen van functioneren verdwijnt. In de verschillende artikelen wordt de vinger gelegd op het ontbreken van dit verband en de mogelijkheden om het te herstellen.
Boevink spreekt van de ondeelbaarheid van ons bestaan en laat zien hoe kunstmatig de scheiding van ziekte en goed functioneren is. De scheiding als zodanig is problematisch, niet alleen in het leven van een cliënt, maar ook tussen cliënt en hulpverlener en tussen cliënt en burger. Pols pleit ervoor het ideaal van de autonome burger te vervangen door de notie van relationeel burgerschap. Relationeel, om de interactie tussen cliënt en hulpverlener en andere burgers te benadrukken. Normen blijken inzet te kunnen zijn van interactie. Normen hoeven niet in alle omstandigheden als strakke voorschriften gehanteerd te worden. De norm in een situatie, zegt Pols, is niet zozeer iets wat buiten die situatie ligt, maar wordt in de situatie gecreëerd. Hierdoor ontstaat ruimte voor de interactie tussen cliënt en hulpverlener. Maar ook
ziektebeelden zijn geen statische feiten.
Zowel Boevink als Dröes benadrukken de
herstelmogelijkheden. Dröes noemt in dit
verband het gericht zijn op de mogelijkheden
van de persoon in plaats van op diens
beperkingen of defecten.
Hoe kunnen we op een positieve wijze uitdrukking
geven aan waarden en normen?
Autonomie dient niet negatief opgevat te
worden, benadrukt Bauduin, maar positief
vanuit een zorgethisch perspectief.
Verantwoordelijkheid en respect zijn dan
centrale waarden. En, zo zegt Bauduin:
Respect voor iemands keuzen impliceert
ook aandacht voor de andere kant van de
medaille van de zelfbeschikking: verantwoordelijkheid
dragen voor jezelf en voor
de gevolgen van de eigen keuzen of handelingen.
Ethiek kan een samenhangend geheel van
waarden bieden waarbinnen rehabilitatie
haar visie kan expliciteren. Het begrip
bestaansethiek is een goed kader voor drie
aspecten van de relatie tussen rehabilitatie
en ethiek. Allereerst gaat het om de ondeelbaarheid
van ons bestaan. Het tweede punt
is dat normen inzet kunnen worden van de
interactie in de zorg en als derde aspect dat
de persoon van de professional essentieel
onderdeel is van rehabilitatie. Met het
begrip bestaansethiek wordt ook aangegeven
dat scheidingen tussen ziek of gezond,
autonoom of afhankelijk, cliënt of hulpverlener
overbrugd kunnen worden. Waarden
en normen dienen als basis om een brug te
slaan tussen deze scheidingen. Het expliciteren
van waarden en normen is onderdeel
van ethiek. In de dagelijkse praktijk blijkt
het moeilijk om de juiste voorwaarden voor
ethiek te scheppen. Het gaat hierbij niet
alleen om tijd, maar ook om de bereidheid
en openheid waarden en normen bespreekbaar
te maken en eventueel ter discussie te
stellen. Een dergelijk ethisch gesprek dient
niet alleen plaats te vinden tussen cliënt en
hulpverlener en andere belanghebbende
burgers, maar ook tussen professionals
onderling en tussen professionals en leidinggevenden.
Daarmee wordt duidelijk dat
aandacht besteden aan ethiek vraagt om
een integrale benadering, ofwel: ethiek is
inherent aan zorg, ethiek is inherent aan
rehabilitatie.
Jacques Graste en Jaap van Weeghel
Jacques Graste is manager Onderzoek en ontwikkeling
en docent/trainer Ethiek bij de Centrale RINO
Groep Utrecht.
Jaap van Weeghel is hoofd Research & Development
bij het Trimbos-instituut.
Dit themanummer verschijnt naar aanleiding van het congres Rehabilitatie en ethiek d.d. 9 april 2003 georganiseerd door het Trimbosinstituut en de Centrale RINO Groep te Utrecht.
In het vorige nummer van Passage (september 2003) is in het artikel van Marlieke de Jonge getiteld 'Omgaan met een onbegrensde werkelijkheid' door de redactie een klein stukje tekst geschrapt over een vergelijking tussen een episode-psychose en psychosevatbaarheid. De volledige tekst is op te vragen bij de hoofdredacteur van Passage: srooijen@trimbos.nl.