Ziekte-inzicht versus vraag-inzicht

Tom van Wel

De casus Sjoerd
Sjoerd is 29 jaar en opgenomen op een afdeling van het psychiatrisch ziekenhuis. In het zorgplan staat dat werken zijn centrale doel is. In het zorgplan staat ook dat Sjoerd een waanstoornis heeft (hij denkt dat er een complot tegen hem gaande is) en dat hij somber is. De afgesproken acties gaan over medicatie (tegen psychose en tegen depressie), psycho-educatie, opstellen van een crisispreventieplan, stimuleren van hardlopen en de Liberman-training ‘Omgaan met vrije tijd’. In het zorgplan wordt werken niet meer genoemd: het rehabilitatieplan is afwezig. Toch wil Sjoerd heel graag werken.

Eerst stabiel
Aan zijn behandelaar, die weet dat Sjoerd heel graag wil werken, vraag ik hoe dat zit. En dat zit zo: Sjoerd zal eerst stabiel moeten zijn voordat hij een werktraject in kan gaan. Sjoerd is namelijk opgenomen omdat hij ziek is. Daarom ligt de prioriteit bij de behandeling van zijn ziekte. Als Sjoerd niet stabiel is gaat hij ‘jojoën’ waardoor hij niks opbouwt. Dan krijgt Sjoerd alleen maar met mislukkingen te maken wat zijn zelfvertrouwen aantast. Als werken ter sprake komt, zegt de behandelaar dus tegen Sjoerd: ‘Het is niet handig om het over werken te hebben; je moet eerst stabiel worden’. Sjoerd blijkt echter geregeld te solliciteren zonder dit aan zijn behandelaar te vertellen. Zijn behandelaar vindt het wel begrijpelijk dat Sjoerd hem mijdt. Hij ziet dit als een van de tekenen van Sjoerds ziekte: Sjoerd ziet namelijk niet in hoe ziek hij is.
Deze behandelaar heeft het goede voor met Sjoerd: ‘Ik heb inmiddels genoeg ervaring om te weten dat hij rustig aan moet doen. In zíjn tempo wordt hij er niet gelukkig van’, zo geeft hij aan. Hij adviseert dat Sjoerd eerst zijn oude hobby (hardlopen) eens op gaat pakken. Het niet ingaan op Sjoerds wens om te werken vindt hij cruciaal: ‘anders neem je zijn ziek-zijn niet serieus’. In zijn algemeenheid vindt hij de professionele inschatting van de behandelaars belangrijker dan het centrale doel van de cliënt. Deze opstelling ten opzichte van Sjoerd staat niet op zichzelf. Een andere typerende uitspraak uit de dagelijkse praktijk heeft betrekking op een behandelaar die tegen de rehabilitatiewerker zegt: ‘Vertel jij aan Marieke dat ze geen fulltime baan moet nemen; dat zal niet goed zijn voor haar’. En nog een illustratie van een behandelaar: ‘Ik gebruik rehabilitatie als trucje om de cliënt te motiveren voor de behandeling die ik het beste vind. Bijvoorbeeld: de cliënt zou naar verwachting goed functioneren met medicijn X maar dat wil hij niet. Als ik hem weet te overtuigen dat hij zich beter kan concentreren op school (zijn rehabilitatiedoel) met deze medicijnen, dan neemt hij het wel’.
Deze uitspraken geven weer hoe professionals naar zichzelf en naar cliënten kijken: de mening van de professional is superieur, de professional heeft er immers voor gestudeerd. Er zijn zelfs termen voor bedacht. Als de cliënt dezelfde mening heeft als de professional dan heeft de cliënt ‘ziekte-inzicht’. Als de cliënt daarentegen zijn eigen weg bewandelt heet dat ‘therapieontrouw’. Dit heeft te maken met de wij-zijkloof: de kloof tussen professionals en cliënten. De professional weet hoe het zit en probeert dat aan de cliënt duidelijk te maken. Sjoerd heeft dus geen ziekte-inzicht, is therapieontrouw en zijn behandelaar probeert hem duidelijk te maken dat hij eerst stabieler moet worden voordat zij gaan praten over werk.
Sjoerd bepaalt
Wat betekent eigenlijk ‘vraaggerichtheid’? Hoe stel je de vraag van Sjoerd om te werken centraal? Volgens rehabilitatie-uitgangspunten staat de vraag van de cliënt centraal voor álle professionals. Dat betekent dat er vanaf het begin met Sjoerd gesproken wordt over werken. Hierbij kun je bijvoorbeeld denken aan: uitzoeken hoe hij vroeger heeft gewerkt en wat daarvan te leren is, uitzoeken wat hij precies wil, en uitzoeken wat er voor nodig is om het een succes te laten worden. Ook wordt naar mogelijke valkuilen gekeken en of hij wel toe is aan veranderingen: heeft hij voldoende geloof in eigen kunnen, zijn er voldoende positieve verwachtingen, is er voldoende steun? Welke behandelingen kunnen Sjoerd ondersteunen bij het bereiken van zijn doel? Deze benadering kunnen professionals gedetailleerd in rehabilitatietrainingen leren. Volgens rehabilitatie staat de mening van Sjoerd over hoe hij zijn leven wil inrichten voorop. Dat kan geen professional voor hem bepalen. De professional kan binnen de marges die Sjoerd aangeeft wel een rol spelen: de goede vragen stellen, goed met Sjoerd meedenken en vooral Sjoerd laten blijken dat hij zelf het stuur in handen heeft, en niemand anders. Natuurlijk merkt Sjoerd dat hij veel beperkingen heeft. Dit bespreekt hij wel met personen door wie hij zich gesteund voelt. Met zijn behandelaar praat hij liever niet over werk. Rehabilitatiewerkers benadrukken dat iedereen zijn eigen leerstijl heeft. Misschien leert Sjoerd meer door vallen en opstaan dan door het van te voren in detail uit te denken. Sjoerd bepaalt dat zelf. Een rehabilitatiewerker probeert zo goed mogelijk bij hem aan te sluiten, probeert hoop te bieden, denkt kritisch mee, steunt hem, ook als hij dat zelf anders zou aanpakken dan dat Sjoerd dat doet.